IL PROGETTO ECOGRAFIA GENERALISTA FIMMG-METIS
Dott. Fabio Bono
Direttore Nazionale Scuola di Ecografia Generalista Fimmg-Metis


SOMMARIO

La riorganizzazione della Medicina del Territorio e la recente diffusione di forme associative nella Medicina Generale hanno aumentato le competenze e le responsabilità assistenziali della medicina delle Cure Primarie. La necessità di affrontare e risolvere più rapidamente ed efficacemente i problemi di salute dei cittadini al primo livello di cura, trova una favorevole congiuntura nella evoluzione della tecnologia medicale che fornisce strumentazioni di primo livello, alla portata dei Medici di Medicina Generale (MMG). MMG ecografisti, accuratamente formati ed in possesso di strumentazioni diagnostiche adeguate, possono essere in grado di fronteggiare in un prossimo futuro fino al 40% delle richieste di esami ecografici di ogni Nucleo di Cure Primarie. La Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG), e la sua società scientifica Metis, hanno creduto in questo progetto formativo e, avendolo condiviso con le principali società scientifiche di imaging italiane (SIUMB e SIRM), hanno strutturato ed avviato i Corsi Nazionali per Medici di Medicina Generale che vorranno diventare ecografisti generalisti.

PAROLE CHIAVE

Nuclei di Cure Primarie, Ecografia Generalista, Percorso Formativo.

INTRODUZIONE

In questi ultimi anni la medicina territoriale ha subito mutamenti radicali che hanno comportato una gravosa, ma qualificante, riattribuzione di responsabilità assistenziali alla medicina delle Cure Primarie.
Molte patologie, che in precedenza erano ritenute di esclusiva pertinenza dell’ospedale, o che in tale ambiente si gestivano fino a stabilizzazione clinica quasi completa, attualmente, con la rimodulazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), vengono affidate e/o precocemente riaffidate, in condizioni definite come “dimissioni difficili”, al territorio.
Nel frattempo l’evoluzione dell’elettronica, associata ad una diminuzione dei costi delle strumentazioni, e lo sviluppo delle medicine associate hanno consentito ai medici di famiglia di attrezzare i propri studi con apparecchiature quali: elettrocardiografi, spirometri, ossimetri, apparecchi di chimica-clinica, Holter pressori, eco ed ecocolordoppler ecc.
Tali attrezzature consentono, in alcuni casi di abbreviare l’iter diagnostico-terapeutico, concludendolo in un circuito breve all’interno dello studio del Medico di Famiglia (MdF), in altri di meglio indirizzarlo, e permettono comunque di migliorare l’appropriatezza sia dell’atto medico che delle eventuali successive prescrizioni.
Non da ultimo va anche considerato il servizio reso all’utente che vede risolte, rapidamente, nello studio del proprio medico, molte problematiche cliniche ed abbreviato l’iter diagnostico di altre.
E’ chiaro che l’uso di questi strumenti richiede un adeguato percorso formativo ed in modo particolare lo richiede l’ecografia. Percorso che comporta l’acquisizione di competenze intellettive e gestuali specifiche di alto livello tecnico.

L’ECOGRAFIA

L’ecografia in questi anni ha percorso trasversalmente tutti i rami clinici della medicina, cambiando il modo di affrontare molte patologie e rendendo obsoleta parte della semeiotica o meglio sostituendola con una semeiotica ecografica.
I costi delle attrezzature, tuttavia, ne hanno inibito per anni l’uso in Medicina Generale (MG). Con la comparsa di ecografi di primo livello, e di fascia media, a costi contenuti, il Medico di Famiglia ha potuto iniziare ad avvicinarsi a questo strumento che, come è successo per altre branche specialistiche, ha le potenzialità di cambiare anche il volto della Medicina di Famiglia. La presenza in studio di un ecografo può mutare l’approccio di un Medico di Medicina Generale (MMG) nei confronti di molte patologie, sia acute che croniche (in follow up), e condizionare favorevolmente gli esiti clinici dell’assistenza. Per il dolore addominale e per le patologie addominali in generale è provato da anni che un accesso diretto all’indagine ad Ultrasuoni (US) da parte del MdF può determinare un minor ricorso improprio alle strutture ospedaliere, nonché positivi effetti sull’esito delle cure [1].
Recentemente è stato accertato che l’esecuzione diretta in MG di esami US dell’addome è di buona consistenza diagnostica e determina favorevoli conseguenze nella gestione del paziente[2]. Ciò è da ritenersi valido anche per varie patologie fra cui quelle a carico del collo, dei vasi, delle strutture muscolo-tendinee eccetera.

LE DIMENSIONI NUMERICHE DEL PROBLEMA: QUAL’È LA RICHIESTA?

Nel 2000 il tasso di ecografie eseguite in strutture del SSN, o convenzionate con il medesimo, era del 17.4 per 100 abitanti (dati ISTAT HFA 2005), pari a circa 9.200.000 ecografie all’anno, a cui vanno sommate le ecografie fatte in regime di ricovero e quelle eseguite in strutture private, con oneri totalmente a carico dei cittadini.
Sempre nel 2000 la regione Emilia Romagna aveva un tasso di ecografie del 23.5 ogni 100 abitanti pari a circa 940.000 ecografie / anno, il secondo più alto d’Italia (fig. 1).
Rilevazioni fatte nel 2003 da alcuni gruppi di MMG concordavano su una richiesta media di circa 350 ecografie / anno ogni massimalista (1500 pazienti) pari a circa 12 milioni di ecografie / anno sul tutto il territorio nazionale.
Se consideriamo che nel 2003 in Italia abbiamo avuto circa 8,5 milioni di ricoveri, e che l’ecografia è diventata una metodica così diffusa nell’iter diagnostico da essere eseguita almeno una volta durante ogni ricovero, risulta attendibile pensare a circa 18 milioni di esami US condotti nel 2003.

Fig. 1
Tasso di ecografie eseguite nel 2000 in strutture del SSN o convenzionate. Le frecce indicano rispettivamente, da sinistra a destra i valori riscontrati in Emilia Romagna, in Italia, in Lombardia.
Rate of Ultrasounds carried out in 2000 in NHS structures. From left to right, the arrows show the values in Emilia Romagna, in Italy and in Lombardy.

Nella realtà nella quale gli autori operano, l’Emilia Romagna, si è passati da 940.000 ecografie del 2000 a 1.400.000 del 2005 con un tasso per 100 abitanti salito da 23.5 a 35, un incremento del 49 % rispetto al 2000. Se venisse confermato un analogo incremento percentuale anche nelle altre regioni Italiane, associato alle ecografie svolte in regime di ricovero ed a quelle del settore privato, si renderebbe facilmente ipotizzabile una cifra superiore ai 24 milioni di esami ogni anno.

GLI ASPETTI LOGISTICI: LE ATTREZZATURE E LA LORO ALLOCAZIONE

Nel 2002 erano presenti sul territorio nazionale in strutture ospedaliere, pubbliche o convenzionate, 16 ecografi ogni 100.000 abitanti e 3 ecografi in strutture territoriali [3] con un rapporto quasi di 5 ad 1 a fronte di una richiesta d’esami per più del 60 % indotta dai MMG per i cittadini non ricoverati.
Una distribuzione così incongrua spesso non consente di dare una risposta adeguata agli utenti, anche per motivi logistici.
Va inoltre notato come nel 2000 il 30 % degli ecografi avesse più di 7 anni di vita, un tempo enorme nel mondo dell’elettronica, e solo il 42 % meno di tre anni.

L’APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA E DELL’OFFERTA DI ECOGRAFIE IN MEDICINA GENERALE

Circa i 2/3 delle ecografie vengono richiesti dal territorio, in massima parte dai MMG, mentre più dello 80 % delle apparecchiature è disponibile presso strutture ospedaliere. L’offerta e la domanda si possono considerare corrette ed adeguate?
Prima di rispondere vanno fatte alcune considerazioni di carattere generale sui cambiamenti del modello assistenziale territoriale: Questa rimodulazione ha l’obiettivo di: Fatte queste considerazioni, alla prima parte della domanda: “è l’offerta di ecografie adeguata?”, dobbiamo rispondere che è inadeguata per logistica e per quantità (allocazione ospedaliera delle apparecchiature, lunghi tempi d’attesa per qualsiasi iter diagnostico-terapeutico).
Il problema potrebbe essere invece un eccesso di richieste. Tale ipotesi è spesso adombrata e talora affermata dai responsabili organizzativi ed amministrativi delle Aziende Sanitarie. Vi sono però dati che consentono di affermare che le capacità dei MMG non generano richieste inappropriate per il secondo livello (specialistico) del SSN [4].
Un recente studio pubblicato in Belgio [5] sulla valutazione dell’appropriatezza di richieste di esami radiologici e di imaging ha dimostrato un consensus score del 74,4% di conformità alle linee guida da parte della MG.
Quando si parla di uno strumento diagnostico potente e sicuro come l’ecografo, che consente al medico, in tempo reale, di “vedere dentro al paziente “ senza danni correlati (per il paziente e per l’operatore) e di verificare le ipotesi diagnostiche scaturite dall’anamnesi e dall’esame clinico, diventa difficile credere ad un uso inappropriato.
Non sono le richieste ad essere inappropriate, ma il sotto utilizzo della metodica negli studi dei MMG. Un maggior uso, tuttavia, non risulta possibile sia per le liste d’attesa sia perché saturerebbe il sistema, compromettendo il significato stesso e le peculiarità degli ambulatori ecografici di II° e III° livello.
Qualsiasi MdF con un massimale consistente (1200 pazienti/MMG) sa come in realtà 1,1 ecografie per giorno lavorativo siano effettivamente poche rispetto alle potenzialità della metodica ed alle necessità assistenziali che il cambiamento dell’organizzazione territoriale impone ormai da alcuni anni.

L’ECOGRAFIA ED I MEDICI DI FAMIGLIA : DATI CERTI E PROIEZIONI FUTURE

Nel 2003, da dati del Centro studi della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) [6], il 7,6 % dei MMG aveva un ecografo nel proprio studio, con una maggiore incidenza dei colleghi del centro-sud rispetto al nord, ma il dato estremamente interessante era che lo possedeva il 14,6 % dei MMG sotto i 44 anni mentre solo 1,4 % di coloro che superavano i 55 anni (fig. 2).
Da altre indagini poi si apprende che circa il 18 % dei Medici di Famiglia ha espresso l’intenzione di fornirsi di un ecografo per la propria attività.

Fig. 2
Dati FIMMG 2003 relativi alla presenza di strumentazioni diagnostiche negli studi dei Medici di MG, suddivisi per aree geografiche, età ed attività.
2003 FIMMG data concerning the presence of diagnostic equipments in the surgeries of General Practitioners, analyzed according to geographic areas, age and activities.

Dalle proiezioni su questi dati ci si devono aspettare, nei prossimi anni, da 3500 a 8500 nuovi Medici di Famiglia che useranno questo strumento per migliorare le proprie prestazioni diagnostiche e quelle delle associazioni di medici di cui faranno parte.
La presenza capillare di ecografi sul territorio renderà più facilmente raggiungibili gli obiettivi dei cambiamenti strutturali delle Cure Primarie.

LA FORMAZIONE

Il vero problema è la formazione dei nuovi Ecografisti Generalisti e l’aggiornamento continuo di chi già usa questa metodica.
L’ecografo è uno strumento e non una specialità, uno strumento che in tutti i rami della medicina si è imparato ad usare per ampliare le proprie prestazioni professionali.
Per alcuni versi sembra di ripercorrere la storia dello stetoscopio, da prima limitato a pochi e contrastato, poi divenuto strumento di massa.
Proprio perché in passato altre categorie mediche hanno già percorso questa strada, con tutte le difficoltà che sempre comporta l’essere i primi, è importante utilizzare queste esperienze per non incorrere in possibili errori [7].
La formazione deve essere fruibile ed appetibile, deve essere una formazione (saper fare ) e non informazione, deve essere continua ed adeguata al settore a cui si riferisce. Per esprimersi con la più aggiornata terminologia della formazione per l’adulto proposta da Gilbert stesso [8], si tratta di dare ai MdF competenze intellettive e competenze gestuali tali da renderli capaci di procedere all’esecuzione di un esame ecografico appropriato ed attendibile. L’obiettivo finale è di far crescere una popolazione di MMG ecografisti competenti.

L’ECOGRAFISTA GENERALISTA

Per poter formare un Ecografista Generalista la prima cosa è definire chi è.
Un Ecografista Generalista è: LA SCUOLA DI ECOGRAFIA GENERALISTA FIMMG-METIS

Al fine di indirizzare l’iter formativo dei Medici di Famiglia, e fornire loro un supporto culturale ed organizzativo, in accordo con SIUMB (Soc. Italiana di Ultrasuonologia in Medicina e Biologia) e SIRM (Soc. Italiana di Radiologia Medica) e stata fondata da METIS (Società Scientifica della FIMMG) la Scuola di Ecografia Generalista.
La Scuola tiene annualmente Corsi teorici, con sinossi di pratica, della durata di tre giorni ed un Corso teorico-pratico di otto giorni, nonché corsi teorici monotematici.
In autunno sono iniziati i corsi pratici, durante i fine settimana, per consentire ai discenti di ottenere il Diploma di Ecografista Generalista in linea con le normative della SIUMB ed in collaborazione con la medesima.
La Scuola fin dall’inizio ha posto grande attenzione alla metodologia didattica ed al bilanciamento ottimale tra “attività di docenza frontali” e “attività pratica in piccoli gruppi” cui sono esposti i MMG in formazione. In particolare, durante il corso teorico-pratico nazionale, la strutturazione dei periodi destinati alla pratica è curata con grande attenzione e cura dai tutors. Ciò consente ai discenti congrui tempi di esercitazione nell’esecuzione di corrette scansioni e misurazioni dei vari organi ed apparati, con il rischi praticamente nullo di assenteismo in questa fase delicata ed importantissima del corso, rischio ben conosciuto da chi si occupa di attività formative e da coloro che ne valutano la qualità [7].
Ogni tutor ha un gruppo assegnato (mai superiore ai 5 MdF) e lo segue, controllando che il tempo a disposizione venga ugualmente fruito e che i discenti acquisiscano una metodologia d’esame che sia la più prossima possibile, fin dalle basi, alle linee guide della SIUMB [9]. Inoltre si accerta, in un test finale strutturato, che alla fine d’ogni corso vengano raggiunti gli obiettivi stabiliti.
Una significativa attività di formazione esclusivamente pratica richiesta dalla Scuola si svolgerà e completerà entro due anni dalla partecipazione al primo corso teorico pratico o teorico per 8 fine settimana (sabato e domenica), sotto la guida e la supervisione di tutor della Scuola (ecografisti esperti di varia estrazione ed esperienza professionali). Il rapporto numerico tutor/discenti è, durante queste sessioni, non superiore a 1/3, tale da consentire una congrua ripetizione di indagini ultrasonografiche sia su modelli che su pazienti . Verranno esaminati e discussi casi clinici complessi, riguardanti tutta la clinica che si affronta quotidianamente negli studi dei Medici di Medicina Generale, dalla patologia addominale [1, 2, 10 – 12], alla muscolo scheletrica [13, 14], dal vascolare [15, 16] ai disordini della mammella [17]. Il percorso formativo necessario per divenire Ecografista Generalista è visivamente rappresentato nei suoi passaggi essenziali nella figura 3.

Fig. 3
Rappresentazione delle tappe del percorso formativo dell’ Ecografista Generalista.
Steps to be followed to become a General Ultrasonographist.

La Scuola Metis di Ecografia Generalista svolge un ruolo di raccordo operativo e di politica formativa con le due Società Scientifiche partner di questa esperienza didattica ed organizzativa (Fig.4). Attraverso una società specializzata attua un controllo di qualità sui corsi, in tutte le fasi ed in tutte le modalità (didattica frontale e attività pratiche).

Fig. 4
Relazioni formative e operative tra Metis, SIUMB e SIRM. Controllo di qualità sui corsi.
Metis, SIUMB and SIRM cooperative relations for training in US. Quality control on courses.

IL DIPLOMA IN ECOGRAFIA GENERALISTA

Ogni medico di Medico di Medicina Generale che voglia ottenere il Diploma di Ecografia Generalista FIMMG-SIUMB deve seguire il seguente percorso in non più di due anni: RISULTATI ATTESI DAL PROGETTO ECOGRAFIA GENERALISTA

Diversi sono i risultati che ci si attende da questo progetto e dalla introduzione degli ecografi negli studi dei Medici di Famiglia, fra i quali si sottolineano: Il progetto e gli obiettivi possono sembrare ambiziosi, ma entrambi si possono realizzare, come dimostrato su piccola scala anche da un audit pubblicato nel 2002 in Scozia, che riporta su questo argomento esperienze e valutazioni positive [18]. Il Progetto Ecografia Generalista FIMMG – METIS è basato su un accurato training formativo che vuole essere garante di una valida qualità diagnostica da parte dei Medici di Famiglia che, continuando ad usare l’ecografo nel proprio studio, mantengano poi un adeguato processo di formazione continua.

Bibliografia

  1. Connor SE, Banerjee AK.: General practitioner requests for upper abdominal ultrasound: their effect on clinical outcome. Br J Radiol. 1998 Oct;71(850):1021-1025
  2. Speets AM, Hoes AW, van der Graaf Y, Kalmijn S, de Wit NJ, Montauban van Swijndregt AD, Gratama JW, Rutten MJ, Mali WP.: Upper abdominal ultrasound in general practice: indications, diagnostic yield and consequences for patient management. Fam Pract. 2006 Jun 21; [E pub ahead of print]
  3. http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_362_allegato.doc
  4. Rosemann T, Wensing M, Rueter G, Szecsenyi J.: Referrals from general practice to consultants in Germany: if the GP is the initiator, patients' experiences are more positive. BMC Health Serv Res. 2006 Jan 19;6:5
  5. Van Breuseghem I, Geusens E.: Assessment of the appropriateness of requested radiological examinations for outpatients and the potential financial consequences of guideline application. JBR-BTR. 2006 Jan-Feb;89(1):8-11
  6. http://www.fimmg.org/centrostudi/Q200307/Q2003_07_Tab09.htm
  7. Hofer M, Mey N, Metten J, Hartwig HG, Modder U.: Quality control of sonography courses in advanced training of physicians: analysis of present status and potential for improvement [Article in German] Ultraschall Med. 2002 Jun;23(3):189-197
  8. Gilbert JJ: L’attraente ambiguità del sapere, del saper essere e del saper fare. Medic 2001; 9: 152-155 (adattato dal testo francese apparso in “Pédagogie Médicale, 2001, 1, 2”. Titolo in inglese: “The attracting ambiguity of some expressions:to know as knowledge, to know to be as attitudes, to know to do as skills”).
  9. Documento SIUMB per le Linee Guida in Ecografia. G It Ecografia 2005 I.R. Vol. 8 N. 4
  10. Rosenthal TC, Siepel T, Zubler J, Horwitz M. The use of ultrasonography to scan the abdomen of patients presenting for routine physical examinations. J Fam Pract. 1994 Apr;38(4):380-385
  11. Van der Waart TH, Boender H, van de Beek C, Wolfs GG, Janknegt RA, Knottnerus JA. Utility of ultrasound of the upper urinary tract in elderly men with indicators of obstructive symptoms or abnormal flow: how often can silent hydronephrosis be detected in general practice? Fam Pract. 1998 Dec;15(6):534-536
  12. Heikkinen M, Rasanen H, Farkkila M. Clinical value of ultrasound in the evaluation of dyspepsia in primary health care. Scand J Gastroenterol. 2005 Aug;40(8):980-984
  13. Bierma-Zeinstra SM, Bohnen AM, Verhaar JA, Prins A, Ginai-Karamat AZ, Lameris Sonography for hip joint effusion in adults with hip pain. Ann Rheum Dis. 2000 Mar;59(3):178-182
  14. Vijlbrief AS, Bruijnzeels MA, van der Wouden JC, van Suijlekom-Smit LW. Incidence and management of transient synovitis of the hip: a study in Dutch general practice. Br J Gen Pract. 1992 Oct;42(363):426-428
  15. Gepner AD, Korcarz CE, Aeschlimann SE, LeCaire TJ, Palta M, Tzou WS, Stein JH. Validation of a carotid intima-media thickness border detection program for use in an office setting. J Am Soc Echocardiogr. 2006 Feb;19(2):223-228
  16. Fassiadis N, Roidl M, Stannett H, Andrews SM, South LM. Is screening of abdominal aortic aneurysm effective in a general practice setting? Int Angiol. 2005 Jun;24(2):185-188
  17. Houssami N, Brennan M, French J, Fitzgerald P. Breast imaging in general practice. Aust Fam Physician. 2005 Jun;34(6):467-473
  18. Wordsworth S, Scott A. Ultrasound scanning by general practitioners: is it worthwhile? J Public Health Med. 2002 Jun;24(2):88-94